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医疗机构病案管理的法律规制
病案是一种专门档案,同时,每份病案内容又为每个特定患者所专有,也就是说患者是病案内容的权利主体。目前,我国法治建设的逐步完善,病案的属性已从纯粹的医学文书向医学法律文书转变,医疗纠纷诉讼中的法律证据,是划分责任的基础性、关键性村料。
  然而,由于以往在医案管理工作中缺少从法律角度的考虑,导致在医疗纠纷诉讼案件中不断暴露出所存在的严重缺陷,如立法观念滞后、病案内容不真实、规定粗陋不严密、缺乏可操作性、监管不力、责任不明、处罚不到位,等等。因此,如何将法治理念、规范纳入到病案管理的轨道,刻不容缓。
  对12000份病案的分析研究,认为:病案质量不高、内容不完整、病案内容不真实是较为普遍存在的理由,已失去其法律效力的严肃性和权威性,应引起。在实际工作中,这些理由主要表现在以下几个方面:
  1、病案在书写、编辑等形成过程中内容不完整、质量不高。在医疗过程中,病程记录、会诊纪录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、手术记录、抢救记录等等,通常都没有实时记录,靠事后回忆补录。因此,造成关键信息(如时间、生命体征等)的缺失,或造成院方对同一事实(如抢救措施、症状、体征等)的医疗记录与护理记录自相矛盾。
  2、医生、护士、患者的代替签名或伪造签名。按照病案签字的规范要求,医生、护士签名者有执业资质,患方的签名应当是患者本人签名,若非患者本人的其他患方人员签名有患者本人的授权委托书及被委托人的身份证明复印件。《病历书写规范》规定:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医学生、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。但由于医生普遍存在重医疗轻记录,特别是缺乏法律意识的理由,造成病历由实习医学生、试用期医务人员书写现实中的普遍现象,并且代替、仿冒签名的现象也屡见不鲜。同样,由于种种理由,患方的签名或患者本人的授权委托书及被委托人的身份证明复印件等资料,在患者出院后仍未取得的现象也不少见。更有甚者,院方有时为应对卫生行政部门的工作检查,采取仿冒患者签名的办法来达到病历的完整性的要求。这种做法,不仅失去了医务工作的真实性、严肃性和科学性,而且工作程序违规,更是导致病历丧失其法律效力的直接理由。
  3、医患沟通记录格式化、简单化。“医患沟通”是新形势下医患关系新模式的具体要求,主要体现“以病人为中心”的服务理念,尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权、健康权等权利。但是,在具体工作实践中,由于医务人员的服务意识和法律意识的差异或淡漠,导致医患沟通内容格式化、简单化。客观上医生少病人多,主观上缺乏,导致医生与病人主动沟通不够,患者的知情权、选择权落实,医患双方的签名也就经常空缺,形同虚设。
  4、病历档案管理手段简单、相对落后。根据病历管理要求:医疗机构应该对患者的病历保存至少30年。长期以来,病历管理局限于病历的搜集、装订、编目、登记和保管,缺少深入的开发利用。实际工作中,一个病人有多个住院编号(有几次住院就有几个不同的住院编号),并存放在不同位置。同一个病人同一种疾病,住在不同医院也有不同的住院编号,林林总总,难于查找,病历的珍贵价值得不到体现和充分利用。加之医院硬件条件跟不上,受病历储存空间和储存环境的限制,病历档案的破损、霉烂时有发生。
  产生上述理由的理由是多方面的,如对病案的形成过程、使用、保存、利用等环节缺少刚性的约束,没能建立起有效的监督机制。但其根本理由,笔者认为还是缺乏严格的法律规制。
  目前,只有国务院颁布的2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》),以及201
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